붙임1		독서동아리 등록신청서

의정부시 도서관 독서동아리 등록신청서
동아리명
이 름 (대표자)			연 락 처	휴대전화:
				이 메 일:
창설일자			회 원 수
활동일정	(예시) 월1회, 요일, 시간		소 속	□ 정보도서관	□ 과학도서관
활동분야	(예시) 독서토론 / 시 낭독 / 글쓰기 / 그림책 독서모임
활동목적	(예시) 독서토론 / 독서봉사 / 문화탐방
활동계획
개인정보 취급동의	□ 동 의 □ 비동의	- 개인정보 수집항목: 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 도서관회원ID - 개인정보 수집 및 이용목적: 동아리 회원 등록, 관리 - 개인정보 이용 및 보유기간: 탈퇴 시 파기
독서동아리의 상업적 활동은 불가하며, 의정부시 도서관의 활동 규정을 준수해야 합니다. 위 사항에 동의 후, 2024년 의정부시 도서관 독서동아리 등록신청서를 제출합니다. 이 름 (서명) 년 월 일 의정부시장 귀하
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( 동 아 리 명 ) 회 원 명 단
연번	이 름	성 별	생년월일	연락처	주이용도서관	도서관회원ID
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독서동아리 등록을 위한 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

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년     월     일

이     름             (서명 또는 인)

(※ 정보주체가 만14세 미만인 경우)           법정대리인             (서명 또는 인)

의정부시장 귀하

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